Bevezetés

A szenvedélybetegségek kezelésében évtizedekig egyetlen járható útnak tartották a teljes absztinenciát – különösen azoknál, akik súlyos függőséggel küzdöttek. Az utóbbi időben azonban egyre több kutatás és szakmai vita kérdőjelezi meg ezt a dogmát: vajon lehetséges-e, hogy egy korábban súlyos függő visszatérjen a kontrollált, szociális szerhasználathoz? Valóban minden esetben elérhetetlen a mérsékelt ivás vagy az alkalmi droghasználat, vagy vannak kivételek?

Alkohol: kontrollált ivás vs. absztinencia

Az alkohol kapcsán folyik évtizedek óta a leghangosabb vita ebben a témában. Az AA és a tradicionális szemlélet szerint a függő számára az első korty is visszaeséshez vezet – a kontroll végleg elveszett. Már az 1960-as évektől léteznek azonban ellenpéldák: tréningprogramokban, viselkedésterápiás eszközökkel, önmegfigyeléssel és fokozatos célkitűzésekkel még súlyos függők is el tudtak sajátítani egy mértékletesebb ivási mintát. A 2020-as évek meta-analízisei (pl. Henssler et al., 2021) rámutattak, hogy az absztinencia nem az egyetlen működő út, különösen, ha a kontrollált ivás pszichoterápiás támogatással történik.

C. Robert Cloninger amerikai pszichiáter az 1980-as években kifejlesztett egy rendszert, amely két fő kategóriába sorolja az alkoholizmust: 1-es és 2-es típusú alkoholizmus. E rendszer alapján az alkoholizmus típusai eltérő kezelést és megközelítést igényelnek. Erről részletesen egy előző cikkemben írok!

A lényege: „Az, hogy valaki alkalmi ivóvá válhat-e felépülés után, az alkoholizmus típusai szerint eltérő lehet. Az 1-es típusú alkoholisták esetében elméletileg van esély arra, hogy megfelelő terápia és önismeret révén alkalmi fogyasztóvá váljanak, bár a visszaesés veszélye mindig fennáll. A 2-es típusú alkoholisták számára azonban az alkalmi ivás szinte mindig visszaesést eredményez, így számukra az absztinencia az egyetlen biztos út.”

A Cloninger-féle 1-es és 2-es típusú alkoholizmus modellje egyaránt alátámasztást nyert korai genetikai vizsgálatokkal, személyiség-kutatásokkal és hosszú távú követéses tanulmányokkal.

Az 1-es típus genetikai hajlama gyengébb, felnőtt korban kezdődik, de környezeti stresszorokra érzékeny, személyiségét a szorongás és a dependencia jellemzi, és a felépülésben jobb esélyekkel indul, akár absztinenciáról, akár ritka esetben kontrollált ivásról legyen szó. A 2-es típus erősen öröklődik, fiatal korban kezdődik, impulzív és antiszociális jellemvonású, komorbiditás jellemzőbb és nehezebben kezelhető – esetükben az absztinencia elérésére kell törekedni, mert a kontrollált ivás realisztikus esélye minimális. A modern kutatások igyekeznek ezeket a különbségeket kihasználni a személyre szabott terápia kialakításában (pl. szerotonerg gyógyszerek a 2-es típusúaknak, speciális pszichoterápiák az 1-es típusúaknak) Bár az altípusok nem merev kategóriák, felismerésük segíthet megérteni az adott beteg problémájának gyökerét, és így hatékonyabban támogatni őt a felépülés útján.

Egy friss, 2024-ben publikált svéd RCT (randomizált klinikai kutatás) (Ingesson-Hammarberg et al.) 250 alkoholfüggő beteget kezelt kétféle terápiával, melyek közül az egyik a kontrollált ivásra fókuszált (Behavioral Self-Control Training, BSCT)A vizsgálat azonosította a siker előrejelzőit is: alacsonyabb kiinduló alkoholfogyasztás, enyhébb függőségi szint, és kisebb mértékű kontrollvesztés-érzés jelezte előre, hogy az illető nagyobb eséllyel válik mérsékelt ivóvá.
Különböző nemzetközi programok (UKATT, német „Kontrolliertes Trinken”, brit NICE) igazolták, hogy jól megválasztott klienseknél, szoros terápiás keretek között a kontrollált ivás valódi alternatíva lehet, bár főként a kevésbé súlyos esetekben. A súlyosabb, hosszabb ideig fennálló függőség, magas kiinduló fogyasztás, társbetegségek azonban jelentősen csökkentik a tartós siker esélyét.

Ugyanakkor minden szakirodalom kiemeli: akinél nem sikerül a kontroll, annál végül az absztinencia marad a megoldás, és sok kliens maga is eljut erre a belátásra.

Kannabisz: természetes mérséklés és kontrollált visszatérés

A kannabiszfüggőség jóval kisebb arányban vezet súlyos elvonási tünetekhez, mint az alkohol vagy az opiátok. Longitudinális vizsgálatok igazolják, hogy sok intenzív használó idővel – élethelyzet, felelősségvállalás, családi vagy munkahelyi kötelékek miatt – spontán csökkenti a fogyasztását.
A kontrollált visszatérés tehát ennél a szernél gyakoribb, főként a kevésbé mélyen függők körében. A terápiás gyakorlat is megengedi a mérsékelt, szociális használatot, ha az nem jár károsodással, viszont hangsúlyos a pszichés visszaesés veszélye – sokan, akik próbálkoznak, újra mindennapossá válnak. Itt is igaz: a sikeres kontrollált használat szinte mindig tudatos önmonitorozáshoz, támogató háttérhez és jó pszichés állapothoz kötött.

Opiátok: kontrollált használat – elméletben lehetséges, a gyakorlatban ritka

A heroin és más opiátok esetében a szakmai konszenzus szinte egyöntetű: a kontrollált használat extrém kivétel, nem pedig szabály. A klasszikus példák (pl. vietnámi veteránok spontán leszokása) inkább a környezeti hatásokra és az egyéni erőforrásokra világítanak rá. Egyes rejtőzködő populációk (“chipperek”) ugyan képesek lehetnek éveken át fenntartani az alkalmi használatot, de ők eleve nem voltak súlyos függők, vagy speciális pszichoszociális körülmények között élnek.
A fenntartó kezelések (metadon, buprenorfin) ugyan kontrollált szerhasználatnak számítanak, de nem “alkalmi”, hanem stabilizált addikcióról beszélünk. A súlyos függők döntő többségénél tartós absztinencia vagy fenntartó kezelés az egyetlen működő út.

Stimulánsok: a kontrollált használat mint kivétel

A kokain, amfetamin, metamfetamin pszichés függősége miatt a visszaesés veszélye extrém magas. Léteznek ugyan “kontrollált használók”, akik önkéntes szabályokat követnek (csak buliban, csak bizonyos időközönként), de a terápiás tapasztalat azt mutatja: a tartós, biztonságos kontroll ritka. Az ártalomcsökkentő programok időszakosan segíthetik a fogyasztás csökkentését, de a súlyos esetekben az absztinencia az elsődleges terápiás cél.

Mi befolyásolja a kontrollált fogyasztás sikerét?

A kutatások szerint a következő tényezők javíthatják a mérsékelt használat esélyét:

• Függőség súlyossága: Rövidebb ideig fennálló, kevésbé súlyos addikció, alacsonyabb kiinduló fogyasztás.
• Motiváció, önkontroll: Saját elhatározásból vállalt kontroll, magas önismeret, reális önértékelés.
• Speciális terápiás támogatás: Viselkedésterápiák, kontroll tréning, motivációs interjú, CBT, önmonitorozás.
• Pozitív pszichoszociális háttér: Stabil család, barátok, támogató környezet, jelentős “recovery capital”.
• Jó mentális egészség: Komorbid pszichiátriai zavarok (pl. depresszió, szorongás) rontják a kilátásokat.
• Demográfia: Nőknél néhány vizsgálat jobb arányt mutatott, fiatalok hajlamosabbak a csökkentésre, de náluk magasabb a visszaesés veszélye.
• Kultúrális/jogi környezet: Az absztinencia-dogmatikus közeg növeli a titkolózást, míg a flexibilis, differenciált programok javíthatják az eredményeket.

Veszélyek és etikai dilemmák

Legnagyobb veszély: a visszaesés. A kontrollált használat ígérete könnyen tagadáshoz, önáltatáshoz vezethet, ami katasztrofális visszaesést okozhat.
Etikai dilemma: Támogathatja-e a szakember a kontrollált szerhasználatot, ha tudja, hogy a kliensnél csak az absztinencia biztonságos? Ugyanakkor, ha csak az absztinenciát hajlandó támogatni, sokan el sem jutnak terápiába. A modern ártalomcsökkentő szemlélet szerint inkább segítsünk keveset, mint semmit – a felépülés motivációja idővel változhat, de kapcsolat nélkül semmi nem fog változni.

Szakmai felelősség vs. páciens-autonómia. A segítő szakember morális felelőssége, hogy a lehető legkisebb ártalom érje a pácienst. Ha meggyőződése (vagy evidenciák utalnak rá), hogy az illetőnek csak az absztinencia nyújt biztonságot, vajon etikus-e támogatni a kontrollált használat kísérletét? Egyes iskolák szerint nem: “az orvos ne legyen dealer” elv alapján a szakember nem bátoríthat semmiféle további szerhasználatot. Ugyanakkor az ellenoldal az autonómia és hozzáférés elvét hangsúlyozza: mindenkinek joga van meghatározni a saját célját, és ha a kezelő csak az absztinenciát hajlandó elfogadni, sok beteg el sem jut ellátásba

Társadalmi stigma: A kontrollált fogyasztók gyakran kirekesztődnek a józan közösségekből, az AA kultúra nem tekinti őket felépültnek. Ez további izolációt, titkolózást okozhat.

Nemzetközi és hazai példák, programok

• Moderation Management (USA): nem-függő problémás ivókra specializált önsegítő program, szigorú szabályokkal, naplózással, limitálással, de kizárja a súlyos függőket.
• SMART Recovery: absztinencia-orientált, de nyitott a mérséklésre törekvő tagokra is, kognitív eszközökkel.
• Német “Kontrolliertes Trinken”, magyar VAVO: tréningprogramok, amelyek a mérséklés készségeit tanítják – de szűrik a súlyos függőket.
• Harm Reduction megközelítések: A nemzetközi gyakorlatban néhány helyen találkozunk extrém példákkal is, mint pl. “nedves házak” (wet houses) hajléktalan alkoholbetegeknek Kanadában és Észak-Európában, ahol felügyelten ihatnak a bentlakók (inkább a méltóság megőrzése és egészségügyi károk csökkentése a cél, semmint a felépülés). Vagy említhetjük a Sinclair-módszert, amelyben naltrexon gyógyszer szedése mellett a páciens tovább iszik, és így tanulja meg csillapítani a sóvárgást (ezt Finnországban alkalmazzák bizonyos esetekben). E megoldások azt mutatják, hogy van olyan szakmai felfogás is, miszerint inkább igyon keveset és ártalomcsökkentő módon a beteg, minthogy kontroll nélkül tegye. Ezek azonban speciális esetek, és általában végső esélyként vetik be, amikor az absztinencia totális kudarccal jár(t).
• Kék Pont “Száraz November”: figyelemfelhívás, önismeret, mérséklés támogatása, prevenció. Bár ez elsőre absztinencia-kampánynak tűnik, a cél valójában az, hogy az emberek tudatosítsák saját alkoholfogyasztásukat, és aki szükségét érzi, az a kihívás után mérsékeltebben folytassa.
• Magyar terápiás gyakorlat: az absztinencia az arany standard, de egyre több szakember ismeri el, hogy a mérsékelt cél is lehet reális kompromisszum.

Hazai szakmai vita

Magyarországon is megosztja a szakembereket a kérdés. Vannak, akik nyitottak a kárcsökkentésre és a mérsékelt célok támogatására (“legalább jöjjön kezelésbe a beteg, még ha nem is akar rögtön leállni” alapon). Más szervezetek, pl. hagyományosan a 12 lépéses mozgalmak vagy a legtöbb rehabilitációs intézmény viszont attól tartanak, hogy a kontrollált használat propagálása gyengíti az absztinencia melletti elköteleződést, és így összességében több kárt okoz.

Mások attól tartanak, hogy ezzel “tüneti kezelés” történik, és a függőség lényege nem oldódik meg. “A kontrollált ivásra irányuló kísérletek olyanok, mintha valaki oroszlánt akarna háziasítani – lehetséges, de benne van, hogy bármikor széttép”.

Ez arra utal, hogy a betegség újra fellángolhat, és a páciens könnyen becsaphatja magát a „még uralom az italt” érzéssel, miközben lassan visszacsúszik. “Ha a beteg nem hajlandó absztinens lenni, inkább tanítsuk meg neki, hogyan igyon kevesebbet, minthogy elveszítsük a kapcsolatot vele.” Ez jól összegzi a hazai hozzáállást: az absztinencia az arany standard, de a realitás talaján maradva a segítők néha elfogadják átmeneti kompromisszumnak a kontrollált fogyasztást a kezelés érdekében.

Következtetés

Összefoglalva: A kérdésre, hogy lehet-e egy korábban súlyos függőből később kontrollált, szociális fogyasztó, a válasz nem egyszavas igen vagy nem, hanem egy összetett “attól függ”. A legfontosabb tanulságok a következők:

• Egyéni különbségek: Minden eset más. A legújabb kutatások szerint leginkább azok a volt függők képesek hosszabb távon kontroll alatt tartani fogyasztásukat, akiknél a függőség kevésbé mélyült el, akik erős motivációval és támogatással rendelkeznek, és akiknél nincsenek súlyos egészségkárosodások vagy pszichiátriai komorbiditások. Az egyéni pszichológiai tényezők (önfegyelem, coping készségek) és a környezeti feltételek (támogató család, jó szociális háló) jelentik a vízválasztót.
• A függőség súlyossága: A bizonyítékok konszenzusa az, hogy minél súlyosabb volt a függőség, annál kevésbé valószínű a tartós és biztonságos visszatérés a mérsékelt használathoz. A korábban súlyos függők körében sokkal gyakoribb, hogy a “kísérleti” kontrollált fogyasztás visszaesésbe torkollik. Számukra általában az absztinencia nyújt stabil megoldást, hiszen a legkisebb mennyiség is kiújíthatja a sóvárgást és a kontrollvesztést.
• Kultúrális és szakmai megosztottság: a hagyományos iskola mereven vallja, hogy “egyszer függő, mindig függő” és az egyetlen felelős út a teljes szermentesség. Az új hullám viszont rugalmasabb, teret enged a kárcsökkentésnek és a páciensek egyéni céljainak, legalább a felépülés kezdeti szakaszában. Mindkét megközelítésnek vannak sikerei és kudarcai is.
• Programok és támogatás: Ha egy felépülő függő megkísérli a kontrollált fogyasztást, elengedhetetlen a támogatás és monitorozás. A speciális programok (MM, kontrollált ivás tréningek) hasznos eszközöket adhatnak, de gyakran maguk is előírnak egy átmeneti absztinenciát és szigorú önmegfigyelést. Ebből is látszik, hogy a kontrollált használat “megtanulása” komoly munka eredménye lehet, nem pedig egyszerű visszatérés a régi szerhasználati mintához.
• Biztonsági szempontok: Minden szakértő egyetért abban, hogy a legfontosabb a páciens és környezete biztonsága. Ha a kontrollált használat bármilyen komoly veszélyt jelent (pl. egészségügyi állapot miatt, vagy mert a személy nem tudja betartani a limitet és pl. gépkocsit vezet stb.), akkor nem szabad erőltetni – ilyenkor az absztinencia az egyetlen etikus opció.

Konklúzió: Igen, lehetséges lehet, hogy egyes korábban súlyos függők később kontrollált, szociális fogyasztóvá váljanak – de ezek az esetek ritkák és kivételesek, és általában speciális feltételek teljesülése esetén fordulnak elő.

A tudományos bizonyítékok alapján a mérsékelt használattal járó felépülés inkább a kevésbé súlyos esetekben és a korai beavatkozásnál működik, míg a hosszú éveken át masszívan függő emberek döntő többsége számára a teljes szermentesség hozza meg a stabil, kiegyensúlyozott életvitelt

Mindig figyelembe kell venni az egyéni különbségeket: ami az egyik felépülőnek működik, a másiknak katasztrofális lehet. Ezért a legjobb megközelítés az, ha a terápiás célokat személyre szabottan határozzuk meg, rugalmasan reagálva a páciens állapotára és motivációjára, de nem feledve a függőség természetét.

A felépülés végső mércéje pedig nem az, hogy iszik-e valaki néha, hanem hogy tünet- és ártalommentes, kiegyensúlyozott életet él-e. Ha ezt valaki mértékletes szociális fogyasztóként is eléri, az az ő esetében sikernek könyvelhető el – ám a terápiában mindig szem előtt kell tartani a kockázatokat, és biztosítani a szükséges védőhálót, hogy a kontroll valóban kontroll maradjon, ne pedig a visszaesés előszobája.

A legfontosabb: a terápia és a célkitűzés mindig legyen személyre szabott, differenciált, őszinte és folyamatosan monitorozott. A kontrollált fogyasztás nem “könnyebb út” – komoly önismeretet, önfegyelmet és támogatást igényel. A végső cél minden esetben a páciens életminőségének, biztonságának és jólétének növelése.

Források:

• Henssler J. et al. (2021): Controlled drinking – non‐abstinent versus abstinent treatment goals in alcohol use disorder (meta-analysis
• VAVO módszertan – Verdes Tamás: Mi az alkoholizmus? (hazai kontrollált ivás program)
• Mike Ashton: “Dangerous data” blog-sorozat (Addiction SSA, 2021) – történeti áttekintés és konszenzus
• UKATT és egyéb klinikai vizsgálatok eredményei – összefoglaló
• Ingesson-Hammarberg, S. et al. (2024): BSCT vs MET randomizált vizsgálat (Stockholm)
• Stea JN. et al. (2020): felépült kannabisz-függők felmérése (RecoveryAnswers)
• Warburton et al. (2005): Occasional and controlled heroin use (Joseph Rowntree Foundation)
• Zinberg, N.: Drug, Set and Setting elmélet – magyar fordítás részletei
• Egyéb források: CDC, SAMHSA harm reduction állásfoglalások, szakmai protokollok (pl. NICE, WHO) a szerhasználati zavarok kezeléséről, valamint hazai addiktológiai szakemberek gyakorlati tapasztalatai.

A valódi szabadság az, ha se a szertől, se az absztinenciától nem függők! Szabadon eldöntöm, hogy mit csinálok